아래 내용을 자세히 읽어 보시고 작성하여 제출해 주세요.

제출서류

- 입학원서 1부. (다음 페이지부터 전체 총 7페이지)

- 입학생의 주민등록 초본 1부. (최근 3개월, 주소포함)

- 복지카드 사본 1부. (혹은 장애인등록증명서)

2. 우편 발송처  (반드시 등기 우편으로 부쳐야 합니다, 팩스는 안됩니다)

(12814) 경기도 광주시 도척면 국사봉로 159-10 성분도복지관 입학담당자 앞

3. 상담과 평가에 참여하지 못하시면, 제출하신 자료는 폐기됩니다.

제출하신 자료의 폐기를 원하시는 분도 연락주시면 즉시 폐기하겠습니다.

4. 문의 : 031) 799-0312 김신혜 부장

031) 799-0322 양해경 팀장

(부재 시 핸드폰 번호와 부모님 성함을 알려주세요)

2024학년 성분도복지관 청년아카데미 신입생 입학원서

이용자명					생년월일		년 월 일
성 별	남				지역		서울
	여						경기도
현거주지 주 소	우편번호( ) *우편물이 가야하므로 정확하게 기재해 주세요. 주 소 ----------------------------------------------------------------------------
현재 이용하는 곳	학 교							학년/전공과
	프로그램			*기관명 ( ) , 프로그램명( )
장애명				장애 구분		중증(______) 경증(______)				중복장애가 있으면 그 내용을 기재해주세요.
건강상태/ 주의할 점	*학생 건강 관련하여 알려할 내용이 있으면 작성하여 주세요. *등록된 장애와 실제 장애가 다른 경우 기재해 주세요.
직업아카데미 지원동기 및 바라는 점
연락처			이름				핸드폰 번호				자녀와 관계
주요 연락처
2차 연락처
기타 정보
* 당사자 이름 및 서명 작성은 당사자가 직접하셔야 합니다. 위 내용을 확인하며 지원서를 제출합니다. 당 사 자 (인) 가 족(모) (인)

지원자의 기본 정보

♦ 일반사항 ♦

학생명		장애명
장애등록	□ 등록 ( 년 월 일) / 장애 명 : 진단기관(기관명) : □ 미등록
장애 재판정	□ 재판정 ( 년 월 일) /장애 명 : 진단기관(기관명) :
현 건강상태	* 학생 건강 관련하여 자세하게 작성하여 주세요.

♦ 진단내역 ♦  작성 예) 장애판정, 장애 재판정 중심으로 작성

진단기간	진단기관 및 시설	진단내용(장애 명)	비고
			초기장애등록
			재검진
			재검진

♦ 진료 및 치료사항 ♦

작성 예) 언어치료, 미술치료, 심리운동 치료중심으로 초기부터 현재까지 치료받은 사항으로 작성

교육 및 치료기간	치료기관 및 시설	교육 및 치료 명	종결이유

♦ 학   력 ♦   (외국생활 시 작성 칸이 부족할 경우 적응도  및 기타 부분에서 작성하여주세요. )

구분	입학일자	졸업일자	학 교 명	지역	적응도 및 기타
초등학교
중학교
고등학교
전공과

♦ 가족사항 ♦

성 명	생년월일		관계	동거여부	연락처	기타
가족 중 장애 여부

♦ 기초학습능력 ♦		♦ 일생상활능력 - 신변처리 ♦
쓰 기		외모/청결
읽 기		일상생활
시 간		식사습관
셈하기		용변처리
돈계산		옷 입고 벗기
비 고
♦ 일생상활능력 - 이동능력 ♦		♦ 일생상활능력 - 신변처리 ♦
대중교통시설		말하기
이용가능정도		말 알아 듣기
대인관계		기 타

- 자녀의 가정이나 학교생활 중심에서 기술하여 주세요.

♦ 지역사회서비스 ♦ (지역사회 내 대인관계 및 관계성 중심의 질문입니다.)

1) 교류하고 있는 친구가 있나요?

2) 혼자서 지역사회 시설(편의점 등)을 자유롭게 이용하나요?

□ 혼자 이용 한다   □부모의 도움이 필요하다

- 이용하면 어떤 곳을 이용합니까?

3) 혼자서 돈을 사용 할 수 있나요?

□ 사용 한다   □사용하지 못한다.

- 기타사항:

4) 주로 무엇을 사거나 구입을 하나요?

♦ 내가 제일 잘하는 것(강점)♦

나의 강점
강점의 나타내는 분야
강점이 나타내는 때 (상황 등)

♦ 나에게 부족한 점(약점) ♦

나의 부족 한 점
약점의 나타내는 분야
약점이 나타내는 때 (상황 등)

♦ 실종 시 대비한 가정 내 조치 사항 ♦(해당사항에 √체크해주세요)

자녀가 외부에 혼자 나갔을 때 집을 찾아올 수 있나요?	□대중교통을 잘 타고 혼자서 집으로 찾아올 수 있다 □자주 다니는 길만 혼자 찾아 올수 있고 모르는 길은 힘들다. □혼자 찾아오기 힘들고 다른 사람의 도움이 필요하다.
자녀가 길을 잃어버릴 것을 대비해 가정에서 조치를 하고 계신가요?	□지문등록 □인식표(전화번화가 있는 목걸이, 팔찌, 명함) □위치 추적 장치(핸드폰이나 기타 위치추적기) □기타(가정 내 조치한 사항에 기입): □조치한 것이 없다.(이유:

♦ 일상생활 ♦

기상 시간 /취침시간	기상 : 취 침 :
숙면 시 잘 자는 편인가요? 숙면을 취하지 못한다면 어떤 상황인가요?	잘자는 편 ( ) 잘 못자는 편 ( )
아침식사는 하는 편인가요?	□ 한다. - 빈도 주 회 / 식사형태- □한식형태 □양식형태 □ 과일형태 □ 하지 않는다. : 하지 않는 이유는:
편식하는 음식이 있나요? 편식한다면 어떤 음식을하나요?
외부활동 시 대변, 소변실수 경험	□ 있다. □ 없다. 있을 경우 그 이유는 :
(여학생 경우) 생리대 처리는 혼자 할 수 있나요?	□ 혼자서 가능 □ 부모님께서 도와줌 추가적인 사항:
규칙적인 운동을 하고 있습니까?	□ 한 다 □ 하지 않는다. 운동 종목 : 운동 시간 :

♦ 약물복용♦ (신경정신과, 경기(뇌 전증), 기타 건강 관련하여 약물 복용 시 자세히 기입해주세요.)

약을 복용함			복용하지 않음
목적(효과)	약명		복용법	처방기관
약을 스스로 알아서 복용 할 수 있습니까?		□ 스스로 가능 □ 먹을 때를 알려주어야 함 기타사항:

♦ 이용과 관련한 부모님 확인 내용♦ (확인에 표 해주십시오)

내 용	확인여부
합격하고 이용을 하지 않을 경우 3년간 이용을 할 수 없습니다.	확인함 ( )
서로 정한 상담, 평가시간에 오지 않으시면 후순위가 됩니다.	확인함 ( )
이용시 실종에 대비하여 위치 추적장치, 지문등록을 하겠습니다.	확인함 ( )

개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의서

[이용자용]

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- 이메일 주소 : 소식 및 고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보  등

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■ 고유식별정보 수집

○ 고유식별정보 : 복지카드 사본

○ 이용 목적 : 지역사회재활시설의 이용자는 장애인복지법 제2조의 규정에 의한 장애인이어야 하며 이에 대한 증빙으로 [복지카드] 사본을 수집하여야 합니다.

고유식별정보 처리에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

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년     월     일

확인자                            (인 또는 서명)

□ 위임                    보호자 또는 동의자                (인 또는 서명)

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20  년   월   일

확인자                  (인 또는 서명)

□ 14세 미만            보호자 또는 동의자                (인 또는 서명)

□ 위임                 보호자 또는 동의자                (인 또는 서명)

성분도복지관 귀하